Skin Problem FAQ


皮膚的黴菌感染"Fungual diseases with cutaneous involvement "

林仲皮膚科診所 林仲醫師


皮膚的黴菌感染介紹

一、 Dermatophytes fungal infection(ring worm)
 
  1) Classification
     我們臨床上一般最常的皮膚、指甲、頭髮的黴菌感染都是dermatophyte
(皮癬菌)這種黴菌引起的。因為dernmatophyte只感染dead keratin,所以
口腔及陰道不會有dermatophyte的感染。
    另外由於人活體內有一種serum fungal inhibitory factor及其它的免疫機轉,
可以抑制dermatophyte侵犯身體的活組織,所以偶而只在免疫有缺損的病見
到dermatophyte侵犯到人體深處。
**Three genera of dermatophyte fungi causing tinea infections(ringworm)
*Trichophyton(毛癬菌)
*Mictosporum(小芽胞菌)
*Epidermophyton(表皮癬菌)
  2) Place of origin
*Anthropophilic
*Zoophilic 
*Geophilic
其中zoophilic、geophilic fungi在人體引起的發炎反應較強。
  3) Clinical types of infection
 Dermatophyte引起的黴菌感染被稱為「tinea」、「ringworm」。現西醫把
Tinea翻譯成「癬」是個錯誤,常引起醫護人員與病人的誤會!
 
 A、Tinea capitis(頭癬)
 *通常為小孩子的病。
 *臨床常見的有兩種類型:
  a. Patchy alopecia+fine dry scale+no inflammation
    可再分為兩型:
  (1) Short stubs of broken hair("gray patch ringworm")
  (2) Hairs alopecia+swelling+purulent discharge
      此類型常被人誤認為細菌感染!當病灶鼓起來、發炎很厲害時稱為kerion。
 B、Tinea barbe(鬚癬)
  通常是被動物所傳染,中國人罕見。
 C、Tinea corporis、Tinea circhinata(體癬)
  *包含tinea of  the face, trunk and limbs, with exclusion of tinwa of the scalp,
          beard areas, groin, hands, feet, and nails.
        *Tinea of the face又稱Tinea faciale, Tinea faciei.最常見的病灶為round annular
         lesion with and active border and tendency for central clearing.
         但免疫有缺損的病人此特徵並不明顯!
 D、Tinea cruris(股癬)
  *即tinea of the groin, 也包含tinea of the genitalia, pubic area, perineal and periana
        l skin.
 E、Tinea manuum、Tinea manus(手癬)
  *在臺灣並不肝見,但常被診斷作Hand eczema。
        *常有one hand and two feet或two hands and one foot的特徵。
 F、Tinea pedis、Athlete*s foot(足癬、香港腳)
  *臨床可分為三大型:
        (1) Interdigitate tinea pedis(tow web infection)
            此時可見指縫有scaling, fissuring and maceration。
        (2) Chronic scaly infection of the plantar surface
        (3) Acute vesicular tinea pedis
      *如香港腳的發炎很厲害時,在手及身體其他部位可出現小水泡,此時就稱為
   "dermatophytid"或"id reaction"
 G、Tinea unguium(甲癬、灰指甲、臭甲)
      Tinea unguium與onychomycosis似乎是同義字,但仍有不同! 
   Tinea unguium:A dermatophyte infection of the nail plate.
         Onychomycosis:All infection of the nail caused by and fungus, including 
        nondermatophytes and yeasts.
 H、Tinea incognito
	當tinea infection塗過類固醇藥膏後,病灶失去其原有的特徵,此時 
          就稱為"tinea incognito"。

臨床注意事項:
*出現pus、pustules的病變並不全都細菌感染!
*並非所有的環形病灶都是徵菌感染。
*長在腳上的病上並不全都是香港腳,長在手上的病也不全都是富貴手,
  讓指甲變的也不全都是灰指甲。
*用類固醇藥膏治療皮膚的「濕疹無效時,一定要考慮是否有其他毛病!

 4) Diagnosis
   A、 Potassium hydroxide wet mount preparation
         用15號刀片刮病灶的active border,將刮下的scales放在載玻片上,
         滴一滴KOH(10%或20%solution),再蓋上蓋玻片,在酒精燈上烘一下
       (不能滾!)後於顯微鏡下觀察有無黴菌的菌絲或孢子。
   B、 Culture
   C、 Wood*s light examination
          有些黴菌會發出螢光。
 5) Treatment 
   A、 Topical preparations
          最常用的藥膏有
           *Imidazole preparation
           *Undecylenic acid and its salts(俗稱UU藥膏或複方十一烯藥膏)
           *Others,如含水楊酸或Tolnaftate等成份的藥膏。
   B、 Systemic agents
          現巿面上常用藥物有
          *Griseofulvin(Fulcin, Grisovin),俗稱「護星」或「灰黴素」
          *Ketoconazole(Nizoral)
          *Itraconazole(Sporanox)
          *Terbinafine(Lamisil)


二、 Candidiasis
1) Cause
 Candida為一種yeast=like fungus,主要由Candida albicans致病。Candida
 在人類的口腔、陰道、腸胃道為normal flora,當然下列情形時,就可以
 造成疾病:
 *A local environment of moisture, warmth, maceration, and/or occlusion.
 *The systemic administration of antibiotics, corticosteroids, or birth control oills,
 *Pregnancy
 *Diabetes
 *Certain endocrinopathies, and factors related to depression of cell-mediated immunity.
2)Clinical types of infection
	A、Oral candidasis(Thrush)(鵝口瘡)
	B、Candida intertrigo
		最重要的特徵為satellite papulopustules
	C、Genital candidiasis
		女性為candida vulvovaginitis
		男性為candida balanitis
	D、Paronychia
	E、Chronic mucocutaneous candidiasis
3)Treatment 
	A、Topical preparations
		最常用的藥膏有
		*Imidazole preparations
   		*Nystatin preparation 
		**複方十一烯、Tolnaftate或水楊酸藥膏candida無效!!
	B、Systemic agents
		現巿面上可用的藥物有
		*ketoconazole
                    *Itraconazole
                    *Terbinafine
                    *Fluconazole(Diflucan)
                    **Griseofulvin對candida無效!


三、 Pityriasis versicolor、Tinea versicolor
 (變色糠疹、花斑癬)
1) Cause and clinical presentation
 由一種yeast,即Pityrosporum orbiculare所造成的病。病灶的顏色可以
 由白色、淡紅色至棕色,因而得其名。
 *Pityrosoprum folliculitis
2) Diagnosis
 KOH所見:"spaghetti and meatballs"為其特徵
3) Treatment 
  A、Topical preparations
	最常用的藥物有
	*Imidazole preparations
          *Selsumn shampoo(含selenium sulfide)
          *Nizoral shampoo(含ketoconazole)
          *Zinc pyrithione shampoo(如Head and shoulders)
          *Propylene glycol 50% solution
          *Keratolytic agents:如含水楊酸的藥物
  B、Systemic agents
	現巿面上常用的藥物有
          *ketoconazlole
          *Itraconazole
          **Griseofulvin及Terbinafine對Tinea versicolor無效!


四、 Deep fungual infections
 台灣最常見的皮膚深部徵2菌感染有兩種:
1) Sporotrichosis(胞子絲菌病)
2) Chromomycosis、Chromoblastomycosis(產色黴菌病)

  



問一:為何我的香港腳一到夏天就不好?有無預防的方法?

    香港腳是一種徽菌感染腳部所成的皮膚病,皮膚科學名為「足癬」。
臨床上可見到多不同的症狀:有的病人只見到毫無感覺的脫皮或產生疼
痛皸裂的厚皮,但有的則為劇癢的水泡或趾間糜爛、甚或紅腫疼痛不能
走路的蜂窩組織炎。
    治療與預防香港腳了勤擦藥外,首重足部衛生。高溫潮濕是黴菌繁殖
的溫床,而現代人一天到晚都穿著鞋子,由於鞋子不透氣加上夏天腳流
汗,在這濕熱的環境媗藒葧N很容易生長,所以到了夏天很多人的香港
腳就會復發;可是一到了冬天氣候寒冷,腳部不流汗而變得較為乾燥時,
香港腳似乎又不藥而癒了。
    由上述我們可知,注意足部衛生最重要的就是保持腳部的乾燥才能防
止黴菌的滋生。因此洗完澡或流汗後,要趕快把腳及趾縫擦乾,夏天儘
量穿通風的鞋子或涼鞋,不要穿不透氣的鞋。襪子要穿能吸汗的棉織品,
不要穿尼龍襪或絲襪。襪子要天天換,鞋子要準備兩雙輪流穿,讓另一
雙有足夠的時間乾燥後再穿。不要赤腳在公共浴室或地板行走,以免把
香港腳傳給他人或減低自己罹患香港腳的機會。
    最後要強調的是,雖然香港腳是一種家喻戶曉的皮膚病,但並不是所
有長在腳上的皮膚病全是香港腳,不要自己買藥或拿朋友介紹的藥隨便
塗,有問題時還是皮膚科專科醫師診斷後再治療較安全,這樣才不會延
誤其它皮膚病的病情。

   



問二:何謂「手癬」,與富貴手不同嗎?

    台灣地區手癬的病例非常多,可是病人常被誤當成貴手治療,症狀往
往不見進步甚或惡化,值得病人與醫師警惕!
    手癬與香港腳一樣,都是黴菌感染的皮膚病,常與香港腳合併發生,
俗稱「香港手」,香洪手通常只發生在單手。
    由於潮濕、糜爛可促成黴菌的感染,因此手癬常見於須要每天長時間
碰水的人,如農民、漁民、泥水匠、水電匠、清潔工、廚師及從事餐飲
業的人、賣菜和賣雞鴨魚肉的人等。所以治療手癬的首要之務為保持手
部乾燥、少讓手接觸到水,還有病人也要一併治療香港腳或灰指甲,否
則治療效果不佳。
    手癬光靠擦藥的效果不好,大概都要合併口服藥物,而內服藥物的時
間可能要長達三個月。




問三:長在屁股或大腿根部的「濕疹」要如何治療及預防?

    夏天在屁股及腹股溝、鼠蹊部的地方最常見到的皮膚病為股癬或念珠菌
感染,這些都屬於黴菌造成的皮膚病。另外由於天氣濕熱,肥胖的人容易
在皮膚的皺摺部位產生「對磨疹」,為一種濕疹。
    長在屁股及腹股溝的各類皮膚病在外觀上不易區分,所以最好經皮膚科
醫師正確診斷後再用藥為宜,不要自己診斷為「濕疹」自己拿藥塗,運氣
不好時往往越塗越糟糕。由於這些病都與溫度高、潮濕流汗有關,所以治
療這些病除了使用藥外,在夏天時還須注重局部的衛生,如穿寬鬆吸汗且
透氣的棉質內褲及長褲,不要穿緊身三角內褲。洗完澡或流汗後要趕快把
陰部擦乾,回家後就換短褲。不要坐在有塑膠椅墊或內襯泡棉的椅子上,
因為這些椅子都不透氣,要坐屁股可以透氣的藤椅或木頭椅子。上述這些
措施對於治療及預防股癬和對磨疹都非重要。



問四:何謂「體癬」,要如何預防?

    當黴菌感染臉部、腋窩、軀幹、四肢等處的皮膚就稱為「體癬」,如形
成圓圓的一圈時就被人稱為「金錢癬」。由於是一種黴菌性的皮膚病,所
以潮濕流汗是讓其惡化的重要因素,故夏天常犯,冬天又會蟄伏。
    另外要特別強調的一點為現養寵物的風氣盛行,有些人特別是小孩人,
會從寵物身上感染動物的體癬;這種體癬容易見於養貓、狗、兔子的家庭,
其臨床症狀與一般的體癬不同,發炎很明顯,故常被誤診為濕疹。
    當罹患體癬時,醫師或病人如誤用濕疹藥膏,就會使病灶越擦越大片、
越厲害,延誤了治療時機。預防及治療體癬除遵醫囑用藥外,病人最好能
常保持身體乾燥,能吹冷氣最好不過的;外衣及長褲也要穿寬鬆吸汗且透
氣的棉織物,洗完澡及流汗後要趕快把身體擦乾,如此才能促進疾病早日
痊癒。




問五:何謂「頭癬」?

    頭癬也是一種黴菌感染,可使頭鬆脫、落出現頭皮屑,嚴重時病人的頭
皮還會腫脹、化膿,所以台語俗稱頭癬為「臭頭」。也因為頭癬可出現化
膿,病人常被誤認為細菌感染,接受抗生素治療,延誤了就醫的時間。
    頭癬常見於小孩,但台灣的大人病例也屢見不鮮。由於頭癬為傳染來的
皮膚黴菌感染,病人常由有病的學校同學、家人、動物傳染而罹病,因此
一定要找出感染源,病人的病才有可能醫好!
    治療頭癬時,病人一定要接受口服藥物的治療,其期限可能要長達四個
月。病人的梳子、帽子、枕頭、床、毛巾一定不能與他人共用,且要經常
用熱水燙過,以免傳染他人。
  



問六:何謂「灰指甲」?

    灰指甲」為黴菌感染手或腳的指甲所造成的疾病,可引起指甲變形、變
脆。由於指甲很厚,而藥膏的滲透力又有限,所以擦藥的效果不佳,因此
治療灰指甲的方法仍以口服藥物為主。又由於指甲的生長很慢,故治療灰
指甲的時間很久,如吃傳統的藥物時,手指甲大約要連續吃半年的藥治癒
率還很高;而腳趾甲更要吃一年的藥,且停掉口服藥後復發率非常高。
    目前已有新藥可以使治療灰指甲的療程縮短至只上述四分之一至一半的
時間,且停藥後的復發率也較低,此藥的副作用不大,唯一的缺點為價格
較昂貴。
    治療灰指甲的孳物一定要天天服用,維持孳物指甲內的濃度,所以不得
任意停藥或吃幾天停幾天,這樣永遠沒辦法把灰指甲醫好。
    還有指甲變形共不全都是灰指甲,很多病都可以引起指甲變形,不要擅
自買藥吃或擦,一定要給皮膚科專科醫師診斷治療才行。



問七:除了腹股溝外,念珠菌還容易感染那些地方?要如何預防?

    念珠菌容易感染皮膚有皺摺且潮濕的地方,所以除了腹股溝外,念菌尚
容易感染人們的口腔、嘴、角腋窩、指縫、頸子,還有幼兒的屁股、男性
的龜頭及婦女的乳房下方、陰部也是念珠菌好發好的位置。此外念珠菌還
會侵犯指甲周邊造成甲溝炎。預防的方法最重要的就是保持皮膚乾燥,否
則好不容易醫好了後一下子又復發。
    另外由於使用抗生素、類固醇及避孕藥可導致念珠菌過度增殖,所以有
念珠菌感染的患者一定要注意是否正在服此類藥物,而服用這類藥物的患
者則須請教醫師看可否把藥停掉。
    還有小孩的皮膚有念珠菌感染時,須注意照顧小孩的大人是否也有念珠
菌感染,如大人在上述的皮膚部位有念珠菌感染時也要與小孩同時接受治
療,否則小孩的病不易根絕。
  



問八:何謂「甲溝炎」?

    甲溝炎為指甲周邊發炎的疾病(台語俗稱「凍甲」或「脹甲邊」)。慢
性甲溝炎大都為念珠菌感染,須使用抗黴菌的藥物;反之,突然發生的急
性甲溝炎則與細菌感染有關,所用的藥物也不同。
    慢性甲溝炎與碰水有密切關係,所以常發生廚師、美髮師、家庭主婦、
賣菜及賣雞鴨魚肉的人等。因此慢性甲溝炎如想要痊癒,除了與醫師合作
吃藥或擦藥外,最重要的就是不要讓患部接觸到水,否則再好的藥都是罔
效的。
    甲溝炎可導致指甲變形,這種現象並不一定是灰指甲,只要把甲溝炎醫
好,新長出來的指甲還是可以恢復原狀的!



問九:為什麼我夏天就會長汗斑,而冬天不會?

    汗斑也是一種黴菌感染,可在皮膚上造成白色或淡紅色到棕色的斑,白
色的斑在晒太陽後更明顯。由於汗斑會使病人的皮膚看起來五花斑駁,往
往給病人帶來外觀上的困擾。
    與上面問題中提到的香港腳和股癬一樣,汗斑因為是一種黴菌性的皮膚
病,所以潮濕流汗也是其惡化的重要因素,故夏天常犯,冬天又會些。
    預防及治療汗斑除遵醫囑用藥外,病人最好能常保持身體乾燥,能吹冷
氣是最好不過的;外衣及長褲也要穿寬鬆吸汗且透氣的棉織物,洗完澡及
流汗後要趕快把身體擦乾。在治療汗斑的過程中要特別提到的一點,就是
白色的斑在治療後還會存在好幾個月後才消失,並不是治療無效!

 



問十:香港腳的治療原則為何?

    香港腳最重要的治療原則有兩點:
一、 「急則緩之,緩則急之」
   香港腳在急性典會潰爛、流湯流水,此時切記用的藥越溫和越好,
不可下重藥!常醫師與病人最常犯的錯誤為使用有刺激性的藥膏或優碘
等塗抹患部,結果患部受到刺激爛得更厲害,當然流湯流水也更厲害!
   所以有刺激性的藥物,如含水楊酸的藥物這類猛藥只可用於香港腳
的慢性期,即只有脫皮或厚皮的香港腳禾可用猛藥。
二、 「急則治其標,緩則治其本」
 病人對香港腳的黴菌發動免疫攻擊所導致的發炎反應可使香港腳在急性
期流湯流水、產生劇癢的水泡,要幾星期才會結束。此時的治療原則為
先壓制發炎反應,解決病人的不適,再談消滅2菌。即我們要先治標,
讓病人舒服,這時候可能必須使用類固醇來抑制免疫反應;等急性期過
去以再治本,使用對抗黴菌的藥膏來消滅黴菌。
    這時期醫師最常犯的錯誤為本末倒置,只知要殺死黴菌,不知要壓制
免疫反應,更甚者還誤用刺激性藥物,致使病人的病情遲遲不進步,多
痛苦了許久。
    但是要切記一旦發炎反應被控制下來後,馬上要把類固醇停下來,免
得因免疫反應被壓制住導至黴菌繁殖得更厲害,病人的香港腳又更惡化,
所謂「過猶不及也」!
 



問十一:如何挑藥物來治療香港腳?

    治療香港腳的藥物很多,有口服的也有擦的(請參考健康世界第97期「
談香港腳的藥物治療」一篇),每種藥物都號稱療效很好,有的新藥甚
至誇下海口,標榜「二至四禮拜可治癒香港腳」。以筆者的經驗而言,
這些廣告都有點問題,臨床上很少看到有這麼令人滿意的效果。這也不
能怪藥廠吹牛,主要的原因為廠商所引用的文獻都是國外的數據,或許
在氣候乾的國家可以有那好的療效,但「橘踰准為枳」,在濕熱天氣的
臺灣,除了黴菌很生長外,人對吃藥與擦藥的遵囑性也不是很好,所以
藥物不太可能那麼有效,能有進步就不錯了,最好不要奢談治癒之,「
根治」這兩個字更不要用!而且也不是每一種藥物對所有的病人都有效,
有的病人甚至要換好幾種藥物才有滿意的效果。
    話雖如此,治療香港腳時,筆者還是要提醒醫人員與病人注意下列一
些重點:
一、 依病灶挑藥膏治療:
*破皮、爛或皸裂的地方一定不要擦含有水楊酸類刺激性的藥膏!
*擦乾燥的患處時,藥膏要挑油一點的;反之擦濕的患處時,藥膏要挑不
油的。
*香港腳一般言之不需使用口服Griseofulvin或Ketoconazole治療,如需使
用時要連續吃二到三個月。Griseofulvin及Ketoconazole長期服用時要注意
病人肝機能的變化,尤其Ketoconazole更要特別小心!!現有新藥Lamisil
或Sporanox號稱可以更短的時間治癒香港腳,筆者使用的經驗似乎沒廣告
那有效,理由有如前述。
二、 依症狀挑藥膏治療:
*對於慢性、毫無感覺的脫皮或有厚皮的病人:
 這種病人對香港腳的黴菌的免疫力不佳,所以這種香港腳的治療效果最
不好。這類香港腳大概所有的藥膏大都可抈之,含水楊酸的藥膏(如Pasca
藥膏)特別適用於這類型的香港腳。如前所述,如病灶很乾燥或有皸裂時
還要換用油質的藥膏。
*對於趾間糜爛的病人:
 這種香港腳一定要解決趾縫的潮濕問題,否則治療效果也很差。如糜爛
厲害時要用紗布把腳縫隔開,讓其透氣,前面所述的穿涼鞋及棉襪對這類
病人尤其重要!藥膏要用較沒刺激性且透氣的乳霜劑型藥膏(如Exelderm、
Pevaryl、Ketoconazole、Canesten藥膏等),有刺激性的外用藥物如含水楊
酸的Pascal藥膏、安皮露等絕對禁用於此類香港腳,否則更難收拾!
由於此種香港腳糜爛處常有菌繁殖,所以有時還須併用殺菌的藥膏如neomycin
或bacitracin等來加強療效。
*對於會流湯流水、產生劇癢水泡的香港腳:
如前所述,此時應要先治療發炎反應而不是消滅黴菌!短期使用類固醇藥
膏或含類固醇及抗黴藥物的複方製劑藥膏是第一優先選擇,症狀厲害時還
要併用口類固醇。
*香港腳併發細菌感染產生蜂窩組織炎時:
    此時除了治療香港腳外,同時一定要用抗生素來控制細菌感染,絕不能
掉以輕心!

  



問十二:股癬的治療原則為何?

    由於腹股溝的皮膚無法忍受有刺激性的藥物,所以不要擦含有水楊酸這
類具刺激性的藥膏,以免病人的皮膚受到太大的刺激流湯流水。皮黴菌感
染的股癬之主要治療原則與香港腳同。
    念珠菌感染時使用Pasca、UU藥膏(即複方十一烯藥膏)無效,須使用
Exelderm、Pevaryl、Ketoconazole、Canesten等藥膏才有效。念珠菌感染時
口灰黴素無效。

  

您也可以參考 Dermatology in Taiwan 皮膚科在台灣的問答專輯